Kurzfragebogen zur Ermittlung der passenden Betreuungskraft

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Einsatzzeitraum

Einsatzbeginn
SofortWunschtermin

Wünsche an die polnische Betreuungskraft

Geschlecht

Wie viele Personen sind in Ihrem Haushalt zu betreuen?

Wie viele Personen*



Gesundheitsmerkmale

(mehrere Felder ankreuzbar)

AlzheimerDemenzMS-PatientHerz-/ KreislauferkrankungenSchlaganfall
Ansteckende KrankheitenTumorDiabetisSonstiges

Pflegegrad

Letzter MDK Termin
(beantragter) Pflegegrad



Angaben zu gewünschten Leistungen

Unterstützung bei
DuschenAn- und AuskleidenVorlagenwechselUnterstützung für PflegedienstPflegerische HilfestellungNahrungsaufnahme



Sonstige

Dienstleistungen
Kochen*Bügeln*Wäsche waschen*Gemeinsame AusflügeHaustiere versorgenArztbesucheEinkaufenTägliche WohnungsreinigungAutofahren

Kochen für wie viele Personen? *
Bügeln für wie viele Personen? *
Wäsche wie vieler Personen?*
Welche Haustiere und wie viele?

Sonstige

* bitte Betreuungskraft mitzählen

Ihre Leistungen für die Betreuungskraft (=Voraussetzungen)

  • Stets freie Kost für Ihre Betreuungskraft
  • Stets freie Logis für Ihre Betreuungskraft
  • Frei verfügbares Einzelzimmer, möbliert
  • Vertragskonforme Arbeitszeitregelungen

Bestätigung Vollständig*
Hiermit bestätige ich, dass ich die Voraussetzungen zur Kenntnis genommen habe und akzeptiere diese. (*)

Wer übernimmt die Aufsicht über die zu betreuende Person während der Pausen der Betreuungskraft?

Pausenaufsicht *

Zusätzliche wichtige Informationen und/oder Wünsche

Zu betreuende Person

Ansprechpartner / Kontaktdaten

*richtige Angaben

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