in guten Händen

Fragebogen zur Ermittlung der passenden Betreuungskraft

Lassen Sie sich von uns unverbindlich und kostenfrei ein Angebot erstellen. Einfach das Formular ausfüllen,auf „Anfrage senden“ klicken und fertig! Sie erhalten in kürze Ihr Angebot.

(*= Pflichtfeld)

DATENSCHUTZ: Alle von Ihnen gemachten Angaben werden nach den aktuellen Richtlinien der Datenschutzverordnung verarbeitet. Mehr Informationen erhalten Sie in unserer Datenschutzerklärung unter Kontakt.


Einsatzzeitraum

Einsatzbeginn
SofortWunschtermin

Voraussehbare Einsatzdauer
offenbefristet

Wünsche an die polnische Betreuungskraft

Alter der Betreuungskraft
35-60 JahreAnderes
Geschlecht

Führerschein mit Fahrpraxis
Raucher

Sprachkenntnisse

(mehrere Felder ankreuzbar)

Note 1 sehr gut (Kommunikation in fließendem Deutsch möglich)Note 2 gut (Kommunikation ohne Probleme möglich)Note 3 befriedigend (Kommunikation mit leichten Schwierigkeiten möglich)Note 4 Grundwortschatz (Kommunikation kaum möglich)bin nicht sicher

Wie viele Personen sind in Ihrem Haushalt zu betreuen?

Wie viele Personen*

Gesundheitsbeeinträchtigung - 1. Person

(mehrere Felder ankreuzbar)

Alzheimer / DemenzMS-PatientGeistig behindertProbleme mit der SpeiseröhreHerz-/ KreislauferkrankungenOsteoporoseChronischer DurchfallSchlaganfallAnsteckende Krankheiten
AllergienDepressionenDekubitus (Druckgeschwür)BluthochdruckTumorAsthmaDiabetesParkinsonSonstige

Zusatzinfo Gesundheit 1. Person

Inkontinenz - 1. Person

Urin
Stuhl

Pflegegrad - 1. Person

Letzter MDK Termin
(beantragter) Pflegegrad

Nachtruhe / Rufbereitschaft - 1. Person

Aufsicht nachts erforderlich?
neinja

Einsatz anderer Pflegedienste, Tagespflege, Demenzbetreuer, etc. - 1. Person

Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste auch weiterhin in Anspruch zu nehmen. Details sollten im Beratungsgespräch besprochen werden. Nur so ist ein ordentliches Versorgungskonzept gewährleistet.

Hinweis: Unsere Betreuer dürfen nur grundpflegerische Dienste übernehmen, jedoch keine medizinische Versorgung!

Bitte erläutern Sie den bisherigen Einsatz von Pflegediensten, Tagespflege, Demenzbetreuer etc. externe Dienstleister - 1. Person

Beweglichkeit - 1. Person

Gehen
Stehen

Transfer Bett / Rollstuhl
Zusatztext Mobilisierung 1. Person

Welche Hilfsmittel werden bei der Mobilisierung verwendet?

Hilfsmittel Mobilisierung 1. Person
KeineGehstockRollatorRollstuhlLiftSonstiges

Beschreibung der zu betreuenden Person

Charakterbeschreibung


Gesundheitsbeeinträchtigung - 2. Person

(mehrere Felder ankreuzbar)

Alzheimer / DemenzMS-PatientGeistig behindertProbleme mit der SpeiseröhreHerz-/ KreislauferkrankungenOsteoporoseChronischer DurchfallSchlaganfallAnsteckende Krankheiten
AllergienDepressionenDekubitus (Druckgeschwür)BluthochdruckTumorAsthmaDiabetesParkinsonSonstige

Zusatzinfo Gesundheit 2. Person

Inkontinenz - 2. Person

Urin
Stuhl

Pflegegrad - 2. Person

Letzter MDK Termin
(beantragter) Pflegegrad

Nachtruhe / Rufbereitschaft - 2. Person

Aufsicht nachts erforderlich?
neinja

Einsatz anderer Pflegedienste, Tagespflege, Demenzbetreuer, etc. - 2. Person

Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste auch weiterhin in Anspruch zu nehmen. Details sollten im Beratungsgespräch besprochen werden. Nur so ist ein ordentliches Versorgungskonzept gewährleistet.

Hinweis: Unsere Betreuer dürfen nur grundpflegerische Dienste übernehmen, jedoch keine medizinische Versorgung!

Bitte erläutern Sie den bisherigen Einsatz von Pflegediensten, Tagespflege, Demenzbetreuer etc. externe Dienstleister - 2. Person

Beweglichkeit - 2. Person

Gehen
Stehen

Transfer Bett / Rollstuhl
Zusatztext Mobilisierung 2. Person

Welche Hilfsmittel werden bei der Mobilisierung verwendet?

Hilfsmittel Mobilisierung 2. Person
KeineGehstockRollatorRollstuhlLiftSonstiges

Beschreibung der zu betreuenden Person

Charakterbeschreibung

Angaben zu gewünschten Leistungen

Unterstützung bei
DuschenAn- und AuskleidenVorlagenwechselUnterstützung für PflegedienstMundpflegeNahrungsaufnahme
Sonstige

Dienstleistungen
Kochen*Bügeln*Wäsche waschen*Gemeinsame AusflügeHaustiere versorgenAlltägliches Aufräumen der WohnungAutofahrenArztbesucheEinkaufen
Kochen für wie viele Personen? *
Bügeln für wie viele Personen? *
Wäsche wie vieler Personen?*
Welche Haustiere und wie viele?

Sonstige

* bitte Betreuungskraft mitzählen

Angaben zum Leistungsnehmer und zum Haushalt

Angehörige
Hilfestellung durch Angehörige möglich (freiwillig/nur im Notfall)

Art der Unterkunft
HausWohnung
Wohnfläche in qm

Unterkunft der Betreuungskraft und deren Ausstattung

Eigenes BadEigene Wohnung im HausEigener HauseingangTVSchreibtischCouch
Zimmer unmittelbar an PatientenschlafzimmmerZimmer auf anderer EtageZugang zum GartenRadioSchrankBett

Besteht die Möglichkeit der Mitnutzung eines Festnetztelefons?

Mitnutzung Festnetz

Telefonkosten müssen durch Kunden gedeckt werden.
(Telefonbenutzung durch die Betreuungskraft muss angemessen sein.
Empfohlen wird z.B. CountryFlateRate der Telekom für 5 € im Monat)

Besteht die Möglichkeit der Internetnutzung?

Mitnutzung Internet

Internetkosten müssen durch Kunden gedeckt werden. (Internetnutzung durch die Betreuungskraft muss angemessen sein. Empfohlen wird DSL, soweit Telefonanschluss vorhanden, da kaum Mehrkosten und keine Volumenbegrenzung)

Ihre Leistungen für die Betreuungskraft (=Voraussetzungen)

  • Stets freie Kost für Ihre Betreuungskraft
  • Stets freie Logis für Ihre Betreuungskraft
  • Frei verfügbares Einzelzimmer, möbliert
  • Vertragskonforme Arbeitszeitregelungen

Bestätigung Vollständig*
Hiermit bestätige ich, dass ich die Voraussetzungen zur Kenntnis genommen habe und akzeptiere diese. (*)

Wer übernimmt die Aufsicht über die zu betreuende Person während der Pausen der Betreuungskraft?

Pausenaufsicht *

Hausarzt
ambulanter Pflegedienst

Zusätzliche wichtige Informationen und/oder Wünsche

zu betreuende Person I

Person II

Ansprechpartner / Kontaktdaten

richtige Angaben*
Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. (Pflichtfeld)*

Wie sind Sie auf Pflegeherzen aufmerksam geworden?

Wie sind Sie auf Pflegeherzen aufmerksam geworden?
Standen Sie zuvor bereits in Kontakt mit Pflegeherzen?