Einsatzbeginn
SofortWunschtermin
Geschlecht
Bitte wählenweiblichmännlichegal
Wie viele Personen*
a. Die Person lebt allein, eine weitere Person ist nicht im Haushalt
b. Die Person lebt mit einer weiteren Person im Haushalt. Die zweite Person ist hilfebedürftig.
c. Die Person lebt mit einer weiteren Person / Personen im Haushalt. Die zweite Person ist nicht hilfebedürftig. Lediglich Hilfestellung durch die Betreuungskraft in der Hauswirtschaft wird gewünscht (Kochen, Kleiderwaschen, Bügeln, Einkäufe, Raumpflege).
(mehrere Felder ankreuzbar)
AlzheimerDemenzMS-PatientHerz-/ KreislauferkrankungenSchlaganfall
Ansteckende KrankheitenTumorDiabetisSonstiges
Letzter MDK Termin
(beantragter) Pflegegrad Bitte wählenkeinerIIIIIIIVV
Unterstützung bei
DuschenAn- und AuskleidenVorlagenwechselUnterstützung für PflegedienstPflegerische HilfestellungNahrungsaufnahme
Sonstige
Dienstleistungen
Kochen*Bügeln*Wäsche waschen*Gemeinsame AusflügeHaustiere versorgenArztbesucheEinkaufenTägliche WohnungsreinigungAutofahren
Kochen für wie viele Personen? *
Bügeln für wie viele Personen? *
Wäsche wie vieler Personen?*
Welche Haustiere und wie viele?
* bitte Betreuungskraft mitzählen
Stets freie Kost für Ihre Betreuungskraft
Stets freie Logis für Ihre Betreuungskraft
Frei verfügbares Einzelzimmer, möbliert
Vertragskonforme Arbeitszeitregelungen
Bestätigung Vollständig*
Hiermit bestätige ich, dass ich die Voraussetzungen zur Kenntnis genommen habe und akzeptiere diese. (*)
Pausenaufsicht*
Die zu betreuende Person kann so lange alleine bleiben
Die Familie übernimmt die Betreuung in Absprache mit der Betreuungskraft
externe Dienstleister übernehmen die Betreuung in Absprache mit der Betreuungskraft
*richtige Angaben Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. (Pflichtfeld)*
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