Kurzfragebogen zur Ermittlung der passenden Betreuungskraft

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    Einsatzzeitraum

    Einsatzbeginn

    SofortWunschtermin

    Wünsche an die polnische Betreuungskraft

    Geschlecht

    Wie viele Personen sind in Ihrem Haushalt zu betreuen?

    Wie viele Personen*



    Gesundheitsmerkmale

    (mehrere Felder ankreuzbar)

    AlzheimerDemenzMS-PatientHerz-/ KreislauferkrankungenSchlaganfall

    Ansteckende KrankheitenTumorDiabetisSonstiges

    Pflegegrad

    Letzter MDK Termin

    (beantragter) Pflegegrad


    Angaben zu gewünschten Leistungen

    Unterstützung bei

    DuschenAn- und AuskleidenVorlagenwechselUnterstützung für PflegedienstPflegerische HilfestellungNahrungsaufnahme

    Sonstige

    Dienstleistungen

    Kochen*Bügeln*Wäsche waschen*Gemeinsame AusflügeHaustiere versorgenArztbesucheEinkaufenTägliche WohnungsreinigungAutofahren

    Kochen für wie viele Personen? *

    Bügeln für wie viele Personen? *

    Wäsche wie vieler Personen?*

    Welche Haustiere und wie viele?

    Sonstige

    * bitte Betreuungskraft mitzählen

    Ihre Leistungen für die Betreuungskraft (=Voraussetzungen)

    • Stets freie Kost für Ihre Betreuungskraft

    • Stets freie Logis für Ihre Betreuungskraft

    • Frei verfügbares Einzelzimmer, möbliert

    • Vertragskonforme Arbeitszeitregelungen

    Bestätigung Vollständig*

    Hiermit bestätige ich, dass ich die Voraussetzungen zur Kenntnis genommen habe und akzeptiere diese. (*)

    Wer übernimmt die Aufsicht über die zu betreuende Person während der Pausen der Betreuungskraft?

    Pausenaufsicht*

    Zusätzliche wichtige Informationen und/oder Wünsche

    Zu betreuende Person

    Ansprechpartner / Kontaktdaten

    *richtige Angaben

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