Fragebogen zur Ermittlung der passenden Betreuungskraft

Lassen Sie sich von uns unverbindlich und kostenfrei ein Angebot erstellen. Einfach das Formular ausfüllen,auf „Anfrage senden“ klicken und fertig! Sie erhalten in kürze Ihr Angebot.

    Einsatzzeitraum

    Einsatzbeginn
    SofortWunschtermin

    Voraussehbare Einsatzdauer
    offenbefristet

    Wünsche an die polnische Betreuungskraft

    Alter der Betreuungskraft
    35-60 JahreAnderes

    Geschlecht

    Führerschein mit Fahrpraxis

    Raucher

    Sprachkenntnisse

    (mehrere Felder ankreuzbar)

    Note 1 sehr gut (Kommunikation in fließendem Deutsch möglich)Note 2 gut (Kommunikation ohne Probleme möglich)Note 3 befriedigend (Kommunikation mit leichten Schwierigkeiten möglich)Note 4 Grundwortschatz (Kommunikation kaum möglich)bin nicht sicher

    Wie viele Personen sind in Ihrem Haushalt zu betreuen?

    Wie viele Personen*

    Gesundheitsbeeinträchtigung - 1. Person

    (mehrere Felder ankreuzbar)

    DemenzMS-PatientGeistig behindertAlzheimerHerz-/ KreislauferkrankungenOsteoporoseChronischer DurchfallSchlaganfallAnsteckende Krankheiten

    AllergienDepressionenDekubitus (Druckgeschwür)BluthochdruckTumorAsthmaDiabetesParkinsonSonstige

    Zusatzinfo Gesundheit 1. Person

    Inkontinenz - 1. Person

    Urin

    Stuhl

    Pflegegrad - 1. Person

    Letzter MDK Termin

    (beantragter) Pflegegrad

    Nachtruhe / Rufbereitschaft - 1. Person

    Aufsicht nachts erforderlich?
    neinja

    Einsatz anderer Pflegedienste, Tagespflege, Demenzbetreuer, etc. - 1. Person

    neinja

    Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste auch weiterhin in Anspruch zu nehmen. Details sollten im Beratungsgespräch besprochen werden. Nur so ist ein ordentliches Versorgungskonzept gewährleistet.

    Hinweis: Unsere Betreuer dürfen nur grundpflegerische Dienste übernehmen, jedoch keine medizinische Versorgung!

    Beweglichkeit - 1. Person

    Gehen

    Stehen

    Transfer Bett / Rollstuhl

    Zusatztext Mobilisierung 1. Person

    Welche Hilfsmittel werden bei der Mobilisierung verwendet?

    Hilfsmittel Mobilisierung 1. Person
    KeineGehstockRollatorRollstuhlLiftSonstiges

    Beschreibung der zu betreuenden Person

    Charakterbeschreibung

    Gesundheitsbeeinträchtigung - 2. Person

    (mehrere Felder ankreuzbar)

    DemenzMS-PatientGeistig behindertAlzheimerHerz-/ KreislauferkrankungenOsteoporoseChronischer DurchfallSchlaganfallAnsteckende Krankheiten

    AllergienDepressionenDekubitus (Druckgeschwür)BluthochdruckTumorAsthmaDiabetesParkinsonSonstige

    Zusatzinfo Gesundheit 2. Person

    Inkontinenz - 2. Person

    Urin

    Stuhl

    Pflegegrad - 2. Person

    Letzter MDK Termin

    (beantragter) Pflegegrad

    Nachtruhe / Rufbereitschaft - 2. Person

    Aufsicht nachts erforderlich?
    neinja

    Einsatz anderer Pflegedienste, Tagespflege, Demenzbetreuer, etc. - 2. Person

    neinja

    Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste auch weiterhin in Anspruch zu nehmen. Details sollten im Beratungsgespräch besprochen werden. Nur so ist ein ordentliches Versorgungskonzept gewährleistet.

    Hinweis: Unsere Betreuer dürfen nur grundpflegerische Dienste übernehmen, jedoch keine medizinische Versorgung!

    Beweglichkeit - 2. Person

    Gehen

    Stehen

    Transfer Bett / Rollstuhl

    Zusatztext Mobilisierung 2. Person

    Welche Hilfsmittel werden bei der Mobilisierung verwendet?

    Hilfsmittel Mobilisierung 2. Person
    KeineGehstockRollatorRollstuhlLiftSonstiges

    Beschreibung der zu betreuenden Person

    Charakterbeschreibung

    Angaben zu gewünschten Leistungen

    Unterstützung bei
    DuschenAn- und AuskleidenVorlagenwechselUnterstützung für PflegedienstPflegerische HilfestellungNahrungsaufnahme

    Sonstige

    Dienstleistungen
    Kochen*Bügeln*Wäsche waschen*Gemeinsame AusflügeHaustiere versorgenArztbesucheEinkaufenTägliche WohnungsreinigungAutofahren

    Kochen für wie viele Personen? *

    Bügeln für wie viele Personen? *

    Wäsche wie vieler Personen?*

    Welche Haustiere und wie viele?

    Sonstige

    * bitte Betreuungskraft mitzählen

    Angaben zum Leistungsnehmer und zum Haushalt

    Angehörige

    Hilfestellung durch Angehörige möglich (freiwillig/nur im Notfall)

     

    Art der Unterkunft
    HausWohnung

    Wohnfläche in qm

    Unterkunft der Betreuungskraft und deren Ausstattung

    Eigenes BadEigene Wohnung im HausEigener HauseingangTVSchreibtischCouch

    Zimmer unmittelbar an PatientenschlafzimmmerZimmer auf anderer EtageZugang zum GartenRadioSchrankBett

    Besteht die Möglichkeit der Mitnutzung eines Festnetztelefons?

    Mitnutzung Festnetz

    Telefonkosten müssen durch Kunden gedeckt werden.
    (Telefonbenutzung durch die Betreuungskraft muss angemessen sein.
    Empfohlen wird z.B. CountryFlateRate der Telekom für 5 € im Monat)

    Besteht die Möglichkeit der Internetnutzung?

    Mitnutzung Internet

    Internetkosten müssen durch Kunden gedeckt werden. (Internetnutzung durch die Betreuungskraft muss angemessen sein. Empfohlen wird DSL, soweit Telefonanschluss vorhanden, da kaum Mehrkosten und keine Volumenbegrenzung)

    Ihre Leistungen für die Betreuungskraft (=Voraussetzungen)

    • Stets freie Kost für Ihre Betreuungskraft

    • Stets freie Logis für Ihre Betreuungskraft

    • Frei verfügbares Einzelzimmer, möbliert

    • Vertragskonforme Arbeitszeitregelungen

    Bestätigung Vollständig*
    Hiermit bestätige ich, dass ich die Voraussetzungen zur Kenntnis genommen habe und akzeptiere diese. (*)

    Wer übernimmt die Aufsicht über die zu betreuende Person während der Pausen der Betreuungskraft?

    Pausenaufsicht *

    Zusätzliche wichtige Informationen und/oder Wünsche

    zu betreuende Person I

    Person II

    Ansprechpartner / Kontaktdaten

    *richtige Angaben

    Wie sind Sie auf Pflegeherzen aufmerksam geworden?

    Wie sind Sie auf Pflegeherzen aufmerksam geworden?

    Standen Sie zuvor bereits in Kontakt mit Pflegeherzen?

    captcha