Einsatzbeginn SofortWunschtermin
Voraussehbare Einsatzdauer offenbefristet
Alter der Betreuungskraft 35-60 JahreAnderes
Geschlecht Bitte wählenweiblichmännlichegal
Führerschein mit Fahrpraxis egalja,erforderlich
Raucher Ja, nur draußenneinegal
(mehrere Felder ankreuzbar)
Note 1 sehr gut (Kommunikation in fließendem Deutsch möglich)Note 2 gut (Kommunikation ohne Probleme möglich)Note 3 befriedigend (Kommunikation mit leichten Schwierigkeiten möglich)Note 4 Grundwortschatz (Kommunikation kaum möglich)bin nicht sicher
Wie viele Personen*
a. Die Person lebt allein, eine weitere Person ist nicht im Haushalt
b. Die Person lebt mit einer weiteren Person im Haushalt. Die zweite Person ist hilfebedürftig.
c. Die Person lebt mit einer weiteren Person / Personen im Haushalt. Die zweite Person ist nicht hilfebedürftig. Lediglich Hilfestellung durch die Betreuungskraft in der Hauswirtschaft wird gewünscht (Kochen, Kleiderwaschen, Bügeln, Einkäufe, Raumpflege).
DemenzMS-PatientGeistig behindertAlzheimerHerz-/ KreislauferkrankungenOsteoporoseChronischer DurchfallSchlaganfallAnsteckende Krankheiten
AllergienDepressionenDekubitus (Druckgeschwür)BluthochdruckTumorAsthmaDiabetesParkinsonSonstige
Zusatzinfo Gesundheit 1. Person
Urin Bitte wählenNicht inkontinentTeilweise inkontinentInkontinentDauerkatheter
Stuhl Bitte wählenNicht inkontinentTeilweise inkontinentInkontinentDauerkatheter
Letzter MDK Termin
(beantragter) Pflegegrad Bitte wählenkeinerIIIIIIIVV
Aufsicht nachts erforderlich? neinja
neinja
Wir raten dazu, derzeitig eingesetzte hiesige Pflegedienste auch weiterhin in Anspruch zu nehmen. Details sollten im Beratungsgespräch besprochen werden. Nur so ist ein ordentliches Versorgungskonzept gewährleistet.
Hinweis: Unsere Betreuer dürfen nur grundpflegerische Dienste übernehmen, jedoch keine medizinische Versorgung!
Gehen
Stehen
Transfer Bett / Rollstuhl
Zusatztext Mobilisierung 1. Person
Hilfsmittel Mobilisierung 1. Person KeineGehstockRollatorRollstuhlLiftSonstiges
Charakterbeschreibung
Zusatzinfo Gesundheit 2. Person
Urin Nicht inkontinentTeilweise inkontinentInkontinentDauerkatheter
Stuhl Nicht inkontinentTeilweise inkontinentInkontinentDauerkatheter
Zusatztext Mobilisierung 2. Person
Hilfsmittel Mobilisierung 2. Person KeineGehstockRollatorRollstuhlLiftSonstiges
Unterstützung bei DuschenAn- und AuskleidenVorlagenwechselUnterstützung für PflegedienstPflegerische HilfestellungNahrungsaufnahme
Sonstige
Dienstleistungen Kochen*Bügeln*Wäsche waschen*Gemeinsame AusflügeHaustiere versorgenArztbesucheEinkaufenTägliche WohnungsreinigungAutofahren
Kochen für wie viele Personen? *
Bügeln für wie viele Personen? *
Wäsche wie vieler Personen?*
Welche Haustiere und wie viele?
* bitte Betreuungskraft mitzählen
Angehörige Kommen zu Besuchleben im selben Haussind nicht vor Ort
Hilfestellung durch Angehörige möglich (freiwillig/nur im Notfall) neinja
Art der Unterkunft HausWohnung
Wohnfläche in qm
Eigenes BadEigene Wohnung im HausEigener HauseingangTVSchreibtischCouch
Zimmer unmittelbar an PatientenschlafzimmmerZimmer auf anderer EtageZugang zum GartenRadioSchrankBett
Mitnutzung Festnetz
ja
nein
Telefonkosten müssen durch Kunden gedeckt werden. (Telefonbenutzung durch die Betreuungskraft muss angemessen sein. Empfohlen wird z.B. CountryFlateRate der Telekom für 5 € im Monat)
Mitnutzung Internet Ja, DSL / WLAN vorhandenJa, per USB-Stick / MobilfunknetzNein, Internet ist nicht möglich (beschränkt die Bewerberauswahl massiv
Internetkosten müssen durch Kunden gedeckt werden. (Internetnutzung durch die Betreuungskraft muss angemessen sein. Empfohlen wird DSL, soweit Telefonanschluss vorhanden, da kaum Mehrkosten und keine Volumenbegrenzung)
Stets freie Kost für Ihre Betreuungskraft
Stets freie Logis für Ihre Betreuungskraft
Frei verfügbares Einzelzimmer, möbliert
Vertragskonforme Arbeitszeitregelungen
Bestätigung Vollständig* Hiermit bestätige ich, dass ich die Voraussetzungen zur Kenntnis genommen habe und akzeptiere diese. (*)
Pausenaufsicht *
Die zu betreuende Person kann so lange alleine bleiben
Die Familie übernimmt die Betreuung in Absprache mit der Betreuungskraft
externe Dienstleister übernehmen die Betreuung in Absprache mit der Betreuungskraft
*richtige Angaben Ich versichere, dass die zuvor gemachten Angaben vollständig und richtig sind. Unrichtige oder unvollständige Angaben führen unter Umständen zu Mehrkosten oder Vertragskündigung. Dieser Fragebogen ist Bestandteil des späteren Dienstleistungsvertrages. (Pflichtfeld)*
Wie sind Sie auf Pflegeherzen aufmerksam geworden?
Standen Sie zuvor bereits in Kontakt mit Pflegeherzen? Bitte wählenja, ich habe bereits eine Beratung/Angebot von Pflegeherzen erhalten.ja, wir waren oder sind Kunde bei Pflegeherzen.nein, dies ist unser erster Kontakt.
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